Per ogni paziente deve essere compilata una scheda personale da parte del medico.
La scheda, cartacea o informatica, deve contenere almeno la data, i dati anagrafici dell’utente, il quesito clinico, l’anamnesi. Alla scheda deve essere allegata copia del referto rilasciato all’interessato. I referti diagnostici devono essere circostanziati, accompagnati dalla eventuale documentazione iconografica e contenere le conclusioni diagnostiche.
Devono essere altresì corredati da data, elementi identificativi del paziente e riportare il timbro e la firma del medico specialista. Se l’utente è già dotato di scheda personale il medico dovrà aggiornarne il contenuto secondo quanto riportato ai punti precedenti.